Minggu, 25 Maret 2012

ASUHAN PERSALINAN NORMAL


PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN
clip_image002
Penatalaksanaan proses persalinan (kala I) dan proses kelahiran ( kala II ) yang ideal adalah
1.    Peristiwa persalinan harus dipandang sebagai proses fisiologik yang normal dimana sebagian besar wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi.
2.    Komplikasi intrapartum kadang-kadang terjadi secara cepat dan tidak diharapkan sehingga diperlukan antisipasi yang memadai.
Dengan demikian maka tugas para klinisi adalah secara bersama-sama membuat ibu bersalin (parturien) dan pendampingnya merasa aman dan nyaman.

PROSEDUR PASIEN MASUK – “ADMISSION PROCEDURES”
Memasukkan pasien ke unit persalinan secara dini adalah sikap yang harus diambil bila pada perawatan antepartum masuk kedalam kategori kehamilan resiko tinggi.
Identifikasi persalinan
Menentukan diagnosa inpartu terhadap pasien yang datang dengan akan melahirkan seringkali tidak mudah.
Persalinan Sebenarnya - TRUE LABOR
·       His terjadi dengan interval teratur
·       Interval semakin singkat
·       Intensitas his semakin kuat
·       Rasa sakit pada punggung dan abdomen
·       Disertai dengan dilatasi servik
·       Rasa sakit tidak hilang dengan pemberian sedasi

Persalinan Palsu - FALSE LABOR
·       His terjadi dengan interval tidak teratur
·       Interval his semakin lama
·       Intensitas his semakin lemah
·       Rasa sakit terutama di perut bagian bawah
·       Tidak disertai dengan dilatasi servik
·       Rasa sakit hilang dengan pemberian sedasi
Didalam hal terdapat kecurigaan adanya persalinan palsu, perlu dilakukan pengamatan terhafap parturien dengan waktu yang lebih lama di unit persalinan.

Identifikasi parturien:
1.    Keadaan umum ibu dan anak ditentukan dengan akurat dan cepat melalui serangkaian anamnesa dan pemeriksaan fisik.
2.    Keluhan yang berkaitan dengan selaput ketuban, perdarahan pervaginam dan gangguan keadaan umum ibu lain adalah data yang penting diketahui.
3.    Pemeriksaan fisik meliputi :
a.    Keadaan umum pasien : kesan umum, kesadaran, ikterus, komunikasi interpersonal.
b.    Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh.
4.    Pemeriksaan obstetri :
1.    Palpasi abdomen (palpasi Leopold)
2.    Frekuensi-durasi dan intensitas his
3.    Denyut jantung janin
4.    Vaginal toucher : ( bila tak ada kontraindikasi )
1.    Servik: posisi (kedepan, tengah, posterior), konsistensi, pendataran dan pembukaan (cm)
2.    Keadaan selaput ketuban (keadaan cairan amnnion bila selaput ketuban sudah pecah).
3.    Bagian terendah janin (“presenting part”):
1.    Kepala/bokong/bahu
2.    Penurunan (“station”), gambar 6.1
3.    Posisi janin berdasarkan posisi denominator
4.    Arsitektur panggul dan keadaan jalan lahir
5.    Keadaan vagina dan perineum

5.    Kardiotokografi : “fetal admission test” untuk memantau keadaan janin dan memperkirakan keadaan janin .
image
Gambar : Derajat desensus bagian terendah janin.
·       Spina ischiadica = level 0
·       Diatas spina ischiadica = tanda -
·       Dibawah spina ischiadica= tanda +

Pemeriksaan laboratorium :
1.    Haemoglobin dan hematokrit.
2.    Urinalisis ( glukosa dan protein ).
3.    Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus dilakukan pemeriksaan:
o   Syphilis ( VDRL/RPR )
o   Hepatitis B
o   HIV (atas persetujuan parturien )

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA I
1.    Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien
2.    Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya.
3.    Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
o   Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ).
o   Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit.
4.    Pengamatan kontraksi uterus
o   Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5.    Tanda vital ibu
o   Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
o   Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
o   Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6.    Pemeriksaan VT berikut
1.    Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi.
2.    Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam.
3.    Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
§  Menentukan fase persalinan.
§  Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul.
§  Ibu merasa ingin meneran.
§  Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
                         
Makanan oral
0.    Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat.
1.    Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah.
2.    Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan cair.

Cairan intravena
o   Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
§  Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri.
§  Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
Posisi ibu selama persalinan
o   Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya.
o   Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
                         
Analgesia
o   Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.

Lengkapi partogram
o   Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
o   Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
o   Pemberian cairan intravena.
o   Pemberian obat-obatan.

Amniotomi
o   Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:
§  Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
§  Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
§  Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
o   Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin.

Fungsi kandung kemih
o   Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
§  Menghambat penurunan kepala janin
§  Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
§  Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ).
§  Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:
ü Persalinan pervaginam operatif
ü Pemberian analgesia regional

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II :
1.    Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2.    Melahirkan “well born baby”.
3.    Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.

Penentuan kala II :
Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi:
1.    Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran.
2.    Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.

Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan.
1.    Persiapan :
1.    Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
2.    Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis.
3.    Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan.
4.    Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
5.    Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).

2.    Pertolongan persalinan :
1.    Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan.
2.    Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.

3.    Persalinan kepala:
1.    Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
2.    Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat.
3.    Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan.
4.    Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
image
Gambar 6 – 2 : Rangkaian persalinan kepala
1.    Kepala membuka pintu (crowning)
2.    Perineum semakin teregang dan semakin tipis
3.    Kepala anak lahir dengan gerakan ekstensi
4.    Kepala anak jatuh didepan anus
5.    Putaran restitusi
6.    Putar paksi luar
Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya ruptura perinei totalis (mengenai rektum) ; sebaliknya bila tidak dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai urethrae.








MANUVER RITGEN :
image
Gambar 3 Maneuver RITGEN
Tujuan maneuver Ritgen :
1.    Membantu pengendalian persalinan kepala janin
2.    Membantu defleksi (ekstensi) kepala
3.    Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling kecil sehingga dapat
4.    Mencegah terjadinya cedera perineum yang
Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan diameter 5 cm, dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan atas. Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput. Maneuver ini dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan pada perineum.
image
Gambar 4 Persalinan kepala, mulut terlihat didepan perineum



4.    Persalinan bahu:
Setelah lahir, kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin mendekat pada anus ibu. Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul (gambar 2d) dan pada saat itu muka dan hidung anak hendaknya dibersihkan (gambar 5)
image
Gambar 5 Segera setelah dilahirkan, mulut dan hidung anak dibersihkan
Seringkali, sesaat setelah putar paksi luar, bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan. Bila tidak, perlu dlakukan ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis. (gambar 6)

image



Gambar 6 Persalinan bahu depan
image
Gambar 7 Persalinan bahu belakang










Untuk mencegah terjadinya distosia bahu, sejumlah ahli obstetri menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat ( gambar 8)
image
Gambar 8 Memeriksa adanya lilitan talipusat
Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa kesulitan, bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri.
Jangan melakukan kaitan pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas

5.    Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka , hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi, seperti yang terlihat pada gambar 5 untuk memperkecil kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion, bahan tertentu didalam cairan amnion serta darah.


6.    Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8
Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya.
Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat.

7.    Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.
Saat pemasangan penjepit talipusat:
Bila setelah persalinan, neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera dihentikan dengan memasang penjepit talipusat, maka akan terdapat pengaliran darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus.
Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau abdomen (saat sectio caesar )

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.
Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar.
Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIK :
Tanda-tanda lepasnya plasenta:
1.    Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras.
2.    Pengeluaran darah secara mendadak.
3.    Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah uterus.
4.    Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah turun.
Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit.
Bila plasenta sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup untuk melahirkan plasenta.
Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta (gambar 9)
image
Gambar 9. Ekspresi plasenta. Perhatikan bahwa tangan tidak melakukan tekanan pada fundus uteri. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi tangan )

Tehnik melahirkan plasenta :
1.    Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat.
2.    Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3.    Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas.
4.    Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.
clip_image030clip_image032
Gambar 10 Melahirkan plasenta
Kiri: Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat
Kanan : selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban menggunakan cunam

Penatalaksanaan kala III AKTIF :
Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1.    Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2.    Tarikan pada talipusat secara terkendali
Masase uterus segera setelah plasenta lahir

Tehnik :
1.    Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar.
2.    Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3.    Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
o   Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial (gambar 11 )
clip_image036
Gambar 11. Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat terkendali
o   Tangan kiri memegang klem tali pusat , 5–6 cm didepan vulva.
o   Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat.
o   Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial.
1.    Penarikan tali pusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi.
2.    Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas.
3.    Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir.
4.    Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan.
5.    Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi bimanual.
6.    Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit, ikuti protokol penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan.
7.    Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas.
8.    Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit:
o   Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi.
o   Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.
o   Berikan injeksi oksitosin ketiga.

PERHATIAN : Jika uterus bergerak kebawah waktu saudara menarik talipusat, HENTIKAN !! Plasenta mungkin belum lepas dari insersinya dan kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya inversio uteri.
Jika ibu merasa nyeri atau jika uterus tidak mengalami kontraksi (lembek) , HENTIKAN USAHA MENARIK TALIPUSAT
Siapkan rujukan bila tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA IV
2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar.
Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1.    Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
2.    Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3.    Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4.    Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5.    Biarkan ibu beristirahat.
6.    Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7.    Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus .
8.    Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan.
9.    Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai:
o   Cara mengamati kontraksi uterus.
o   Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.

Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
1.    Keadaan umum ibu baik.
2.    Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
3.    Cedera perineum sudah diperbaiki.
4.    Pasien tidak mengeluh nyeri.
5.    Kandung kemih kosong.

Evaluasi
1.    Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
a)    2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
b)   Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. 
c)    Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
d)   Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai  untuk   menatalaksana  atonia  uteri.Jika  ditemukan  laserasi  yang memerlukan  penjahitan,  lakukan  penjahitan  dengan  anestesia  lokal  dan menggunakan teknik yang sesuai.
2.    Mengajarkan pada  ibu/keluarga  bagaimana  melakukan  masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
3.    Mengevaluasi kehilangan darah.
4.    Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu  jam  pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
5.    Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan.
6.    Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Kebersihan dan keamanan
1.    Menempatkan   semua   peralatan   di   dalam   larutan   klorin   0,5%   untuk dekontaminasi   (10 menit). Mencuci   dan membilas   peralatan setelah dekontaminasi.
2.    Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
3.    Membersihkan  ibu  dengan  menggunakan  air  disinfeksi  tingkat  tinggi. Membersihkan cairan ketuban,  lendir dan darah.  Membantu ibu  memakai pakaian yang bersih dan kering.
4.    Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
5.    Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
6.    Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama  10 menit.
7.    Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.


Dokumentasi
Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan, eklampsia, sepsis dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah. Melalui upaya pencegahan yang efektif, beberapa negara berkembang dan hampir semua negara maju, berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu ke tingkat yang sangat rendah.

Asuhan Kesehatan Ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus pada:
a)    Keluarga Berencana untuk membantu para ibu dan suaminya merencanakan kehamilan yang diinginkan
b)   Asuhan Antenatal Terfokus untuk memantau perkembangan kehamilan, mengenali gejala dan tanda bahaya, menyiapkan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi
c)    Asuhan Pascakeguguran untuk menatalaksana gawat-darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
d)   Persalinan yang Bersih dan Aman serta Pencegahan Komplikasi
Kajian dan bukti ilmiah menunjukkan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah terjadinya kesakitan dan kematian
e)    Penatalaksanaan Komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan.
Dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu, perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksana komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi, dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berbeda menurut derajat, keadaan dan tempat terjadinya

Pergeseran Paradigma
Fokus asuhan persalinan normal adalah persalinan bersih dan aman serta mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan pergeseran paradigma dari menunggu terjadinya dan kemudian menangani komplikasi, menjadi pencegahan komplikasi. Persalinan bersih dan aman serta pencegahan komplikasi selama dan pascapersalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.
Beberapa contoh dibawah ini, menunjukkan adanya pergeseran paradigma tersebut diatas:
ü Mencegah Perdarahan Pascapersalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri
Upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan dimulai pada tahap yang paling dini. Setiap pertolongan persalinan harus menerapkan upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan, diantaranya manipulasi minimal proses persalinan, penatalaksanaan aktif kala III, pengamatan melekat kontraksi uterus pascapersalinan. Upaya rujukan obstetrik dimulai dari pengenalan dini terhadap persalinan patologis dan dilakukan saat ibu masih dalam kondisi yang optimal.
ü Laserasi/episiotomi
Dengan paradigma pencegahan, episiotomi tidak lagi dilakukan secara rutin karena dengan perasat khusus, penolong persalinan akan mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau hanya terjadi robekan minimal pada perineum.
ü Retensio plasenta
Penatalaksanaan aktif kala tiga dilakukan untuk mencegah perdarahan, mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali.
ü Partus Lama
Untuk mencegah partus lama, asuhan persalinan normal mengandalkan penggunaan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan proses persalinan. Dukungan suami atau kerabat, diharapkan dapat memberikan rasa tenang dan aman selama proses persalinan berlangsung. Pendampingan ini diharapkan dapat mendukung kelancaran proses persalinan, menjalin kebersamaan, berbagi tanggung jawab diantara penolong dan keluarga klien.
ü Asfiksia Bayi Baru Lahir
Pencegahan asfiksia pada bayi baru lahir dilakukan melalui upaya pengenalan/penanganan sedini mungkin, misalnya dengan memantau secara baik dan teratur denyut jantung bayi selama proses persalinan, mengatur posisi tubuh untuk memberi rasa nyaman bagi ibu dan mencegah gangguan sirkulasi utero-plasenter terhadap bayi, teknik meneran dan bernapas yang menguntungkan bagi ibu dan bayi. Bila terjadi asfiksia, dilakukan upaya untuk menjaga agar tubuh bayi tetap hangat, menempatkan bayi dalam posisi yang tepat, penghisapan lendir secara benar, memberikan rangsangan taktil dan melakukan pernapasan buatan (bila perlu). Berbagai upaya tersebut dilakukan untuk mencegah asfiksia, memberikan pertolongan secara tepat dan adekuat bila terjadi asfiksia dan mencegah hipotermia.
Paradigma baru (aktif) yang disebutkan sebelumnya, terbukti dapat mencegah atau mengurangi
ü komplikasi yang sering terjadi. Hal ini memberi manfaat yang nyata dan mampu membantu upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Karena sebagian besar persalinan di Indonesia terjadi di desa atau di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dimana tingkat keterampilan petugas dan sarana kesehatan sangat terbatas maka paradigma aktif menjadi sangat strategis bila dapat diterapkan pada tingkat tersebut. Jika semua penolong persalinan dilatih agar kompeten untuk melakukan upaya pencegahan atau deteksi dini secara aktif terhadap berbagai komplikasi yang mungkin terjadi, memberikan pertolongan secara adekuat dan tepat waktu, dan melakukan upaya rujukan segera dimana ibu masih dalam kondisi yang optimal maka semua upaya tersebut dapat secara bermakna menurunkan jumlah kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

ASUHAN PERSALINAN NORMAL 58 LANGKAH
Ini merupakan langkah-langkah yang dilakukan tenaga medis dalam membantu proses persalinan
Untuk melakukan asuhan persalinan normal (APN) dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut:
1.             Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
2.             Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
3.             Memakai celemek plastik.
4.             Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
5.             Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6.             Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
7.             Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah dibasahi oleh air matang (DTT), dengan gerakan vulva ke perineum.
8.             Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
9.             Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10.         Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11.         Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
12.         Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
13.         Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14.         Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15.         Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16.         Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17.         Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18.         Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19.         Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir dan kain kering dan bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Setelah itu kita melakukan perasat stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum).
20.         Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21.         Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22.         Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23.         Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
24.         Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
25.         Melakukan penilaian selintas :
a.              Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?
b.             Apakah bayi bergerak aktif ?
26.         Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
27.         Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
28.         Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
29.         Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
30.         Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31.         Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.